Diagnosticul si managementul sindromului metabolic

Autor: Daniela Chirila, biochimist specialist

    INTRODUCERE

    Sindromul metabolic reprezinta o conditie clinica ce cumuleaza mai multi factori de risc responsabili de instalarea si dezvoltarea afectiunilor cardiovasculare si a diabetului zaharat tip 2.

    Caracteristicile majore ale sindromului metabolic sunt :

  • Rezistenta la insulina
  • Obezitatea abdominala
  • Cresterea presiunii arteriale
  • Dislipidemia aterogena

Sindromul metabolic se asociaza cu:

  • Un status proinflamator
  • Un status protrombotic

Multitudinea factorilor care contribuie la cresterea riscului de a declansa afectiuni cardiovasculare a facut dificila stabilirea unor criterii clare. De asemenea, magnitudinea cu care creste riscul cardiovascular variaza in funtie de ce componenta a sindromului este prezenta si de asocierea ei cu alti factori de risc nemetabolici.

In încercarea de a crea o definitie operationala si de a introduce sindromul metabolic in practica medicala, mai multe organizatii internationale au stabilit criterii de diagnostic.

In acest moment, circula doua defintii ale sindromului metabolic propuse de catre NCEP/ ATP III in 2001 si cele propuse de catre IDF in 2005. In tabelul nr. 1 sunt listate criterile de diagnostic propuse de NCEP/ATP III, ele fiind cel mai des utilizate. Pentru ca un pacient sa fie diagnosticat cu sindrom metabolic, acesta trebuie sa prezinte cel putin trei dintre factorii de risc prezentati mai jos :

Criterii de diagnostic ale sindromului metabolic, conform NCEP/ ATP III ( minim 3 din 5)

Componenta

Criterii NCEP/ ATP III

Obezitatea centrala/abdominala

Circumferinta taliei >102 cm la barbati si > 88 cm la femei

Trigliceride serice

? 150 mg/dl

HDL- colesterol

< 40 mg / dl pentru barbati sau < 50 mg / dl pentru femei

Tensiunea arteriala

? 130/ 85 mmHg sau terapie specifica

Glicemia a jeun

? 110 mg/dl ( inclusiv diabet)

Rezistenta la Insulina

Reprezinta un raspuns necorespunzator al tesuturilor periferice la actiunea insulinei, manifestandu – se prin cresterea glicemiei si a insulinemiei

Practic, rezistenta la insulina este un mecanism compensator, care impiedica acumularea de trigliceride la nivel celular, ceea ce va conduce la distrugerea adipocitelor, hepatocitelor si a celulelor musculare striate, principalele situsuri pentru producerea/stocarea de energie.

Semnificatia clinica a rezistentei la insulina trebuie insa tratata cu atentie deoarece hiperinsulinemia poate compensa un raspuns prost la actiunea insulinei pentru o perioada limitata de timp. Mai mult, hiperisulinemia compensatorie devine responsabila de majoritatea afectiunilor care se asociaza cu rezistenta la insulina.

Rezistenta la insulina poate fi determinata de:

  • Mutatii ale receptorilor insulinici
  • Disfunctionalitati ale IGF-1, GLUT4
  • Mutatii la nivelul glucokinazei
  • Disfunctii ale celulelor beta pancreatice
  • Disfunctii ale efectorilor insulinici, in mod special la nivelul IRS si PKB
  • Cresterea stresului oxidativ, crestere determinata fie de absenta unei retele de enzime antioxidate, cresterea concentratiei de ADMA, amilina sau de angiotensina
  • Disfunctii hormonale
  • Cresterea adipozitatii

Obezitatea Abdominala

Prevalenta obezitatii este in crestere in lumea intreaga, cauza cea mai des incriminata fiind stilul de viata din noua societate tehnologica.

Obezitatea abdominala este una dintre caracteristicile definitorii ale sindromului metabolic.

Exista doua cai prin care tesutul adipos influenteaza sensibilitatea la insulina:

  • Producerea excesiva de acizi grasi liberi ( determina cresterea insulinemiei si a productiei hepatice de glucoza, afecteaza distributia glucozei la nivel periferic, inhiba calea de semnalizare a insulinei)
  • Secretia de adipokine (ex. adiponectina si leptina, care se coreleaza cu cresterea sensibilitatii la insulina, TNF?, rezistina, PAI-1, IL-6 si CRP se coreleaza cu rezistenta la insulina).

Dislipidemia Aterogena

Modificarile tabloului lipidic implicate in dislipidemia aterogena sunt:

  • Nivele serice ridicate ale LDL-C, in special de LDL3, fractia de particule mici si dense
  • Nivele serice scazute de HDL-C
  • Hipertrigliceridemie

Relatia dintre colesterol si afectiunile cardiovasculare este directa si datorita faptului ca nivelul seric al LDL- C se coreleaza cu nivelul de colesterol total, aceeasi relatie se pastreaza si intre nivelul seric al LDL- C si riscul cardiovascular, relatia fiind continua, dar nu lineara, riscul crescand mult mai mult odata cu cresterea nivelului de LDL- C (relatie log- lineara).

HDL-C are proprietati anti- aterogenetice:

  • Indepartarea colesterolului din celulele spumoase
  • Inhibarea oxidarii LDL-C
  • Reducerea expresiei moleculelor de adeziune

Hipertrigliceridemia care acompaniaza frecvent diabetul zaharat si este componenta esentiala a sindromului metabolic este un determinant important al continutului si al dimensiunii particulelor de HDL-C. Cresterea grasimii viscerale in cazul obezitatii abdominale creste si continutul plasmatic de acizi grasi, care la nivelul ficatului vor fi incorporati in trigliceride si secretati ca VLDL-C, care ulterior vor fi remodelate prin hidroliza si care vor influenta si continutul in trigliceride a particulelor LDL-C si HDL-C. Rolul esential in transferul lipidelor intre lipoproteine le revin CTEP ( cholestrol ester transfer protein) si lipazei hepatice, care vor schimba esterii colesterolului din particulele de HDL-C ?i LDL-C cu trigliceride din particulele de VLDL-C, consecinta fiind cresterea continului in trigliceride atat a LDL-C cat si a HDL-C . Rezultatul acestui schimb este obtinerea unor particule de HDL-C defective si mai putin eficiente în transportul colesterolului de la tesuturi la ficat si a particulelor mici si dense de LDL-C, care promoveaza aterogeneza.

Hipertensiunea Arteriala

O tensiune arteriala mai mare de 140/90 mmHg este considerata factor de risc pentru sindromul metabolic. Prevalenta hipertensiunii arteriale este crescuta mai ales la pacientii de varsta mijlocie si inaintata, iar tratarea acesteia reduce semnificativ mortalitatea determinata de afectiuni cardiace. Etiologia hipertensiunii arteriale nu este inca pe deplin elucidata, pentru 90 % din cazuri neputandu-se stabili cu exactitate cauza, fiind incriminata interactiunea dintre factorii genetici si de mediu ( dieta bogata în sare, obezitatea, stresul etc). Hipertensiunea arteriala secundara se asociaza cu afectiuni renale parenchimatoase, mixedemul, hiperaldosteronismul primar, cu utilizarea contraceptivelor sau cu consumul excesiv de alcool, etc.

Legatura dintre HTA si diferite componente ale sindromului metabolic este redata in figura 1.

Fig 1 : sindromul metabolic si hipertensiunea arteriala

Managementul Clinic al Sindromului Metabolic

Abordarea terapeutica a sindromului metabolic se focuseaza pe inlaturarea factorilor de risc modificabili. Obiectivul principal al managementului clinic este atingerea unei greutati optime si mentinerea ei. Tratarea afectiunilor coexistente asociate cu un risc crescut cardiovascular face parte din stategia propusa de NCEP/ ATP III, cum sunt hipercolesterolemia, hipertensiunea, diabetul zaharat.

Strategia managementului clinic al sindromului metabolic vizeaza pe de o parte modificarea terapeutica a stilului de viata si initierea terapiei medicamentoase specifice.

NCEP/ATP III a identificat ca tinta primara LDL- colesterolul, bazandu- se pe relatia directa dintre colesterol si afectiunile cardiovasculare. In tabelul nr. 2 sunt prezentate obiectivele terapeutice NCEP/ATP III in acord cu studiile efectuate

Tabel 2 : Obiective terapeutice NCEP/ATP III in acord cu studiile clinice efectuate

Categorie de risc

Obiectiv LDL-C

Initierea modificarii terapeutice a stilului de viata

Initiere terapie medicamentoasa

Risc crescut boli coronariene (evaluare risc 10 ani > 20%)

< 100 mg/dl ( op?ional < 70 mg/dl)

? 100 mg/dl

? 100 mg/dl ( < 100mg/dl : de luat in considerare optiunea terapie medicamentoasa)

Risc moderat crescut : 2 sau mai multi factori de risc (evaluare risc 10 ani 10-20%)

< 130 mg/dl

? 130 mg/dl

? 130 mg/dl ( 100- 129 mg/dl : de luat în considerare optiunea terapie medicamentoasa)

Risc moderat : 2 sau mai multi factori ( evaluare risc 10 ani < 10%)

< 130 mg/dl

? 130 mg/dl

? 160 mg/dl

Risc scazut : 0-1 factor de risc

< 160 mg/dl

? 160 mg/dl

? 190 mg/dl ( 160- 190 mg/dl : optional medicamente care scad LDL-C)

Legenda : afectiunile cardiovasculare includ : istoric de infarct de miocard, angina instabiaa, angina stabila, proceduri asupra arterelor coronariene ( angioplastie sau by-pass) sau ischemie de miocard semnificativa evidentiata clinic. Risc echivalent maladii cardiovasculare include manifestari clinice a afectiunile aterosclerotice necoronariene (afectiunile arteriala periferica, anevrisme aortice, afectiunile ale arterei carotide) diabet sau doi sau mai multi factori de risc pentru care evaluarea riscului de dezvoltare a unei afectiuni cardio-vasculare în urmatorii 10 ani > 20%.Factorii de risc includ : fumatul, hipertensiunea arteriala, HDL-C scazut, istoric familial cu maladii cardio - vasculare premature

Modificarea stilului de viata include:

  • Modificarea dietei, prin elaborarea individualizata de strategii de imbunatire a profilului metabolic – este necesara consultarea unui nutritionist. Cele mai multe programe incearca sa invete pacientii sa- si schimbe treptat obiceiurile alimentare. O dieta tipica nu exista, dar se recomanda reducerea carbohidratilor, a sodiului si a grasimilor saturate si inlocuirea acestora cu legume, fructe, grasimi polinesaturate.
  • Exercitii fizice, deoarece s-a constatat ca miscarea imbunateste sensibilitatea la insulina. Este bines a se faca zilnic miscare, cel putin 30 de minute pe zi.
  • Renuntarea la fumat, deoarece s-a constatat ca fumatorii tind sa manifeste rezistenta la insulina, hiperinsulinemie, dislipidemie si difunctii endoteliale mai mult decat nefumatorii ;

Terapia medicamentoasa vizeaza afectiunile conexe sindromului metabolic.

Concluzii

Complexitatea sindromului metabolic rezida din:

  • multitudinea factorilor de risc, care concura la cresterea riscului cardiovascular.
  • magnitudinea variabila a factorilor de risc

Evaluarea clinica atenta si solicitarea unui panel de investigatii paraclinice adecvat pote aduce beneficii importante asupra calitatii vietii pacientilor si trebuie sa stea la baza elaborarii unei strategii terapeutice corespunzatoare.

BIBLIOGRAFIE:

1. Angulo P Obesity and nonalcoholic fatty liver disease, Nutr Rev 65 ( 6): 57- 63, 2007

2. Ansell J.B The metabolic syndrome: an interplay of multiple subtle cardiovascular risk factors, JCOM 9(1): 41- 50, 2002

3. Bruce Can, Chouinard A. R., Tall R. A., Proteins, high - density lipoprotein and reverse cholesterol transport, Annu Rev Nutr, 18 : 297- 330, 1998

4. Costacou T., Davis- Mayer E.J. Nutrition and prevention of type 2 diabetes, Annu. Rev. Nutr. 23: 147- 70, 2003

5. Deen D. Metabolic syndrome: time for action, Am Fam Physician; 69: 2875- 2887, 2004

6. Franzini C., Valente C., Luraschi P., Low- density lipoprotein cholesterol, non- high- density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B: relationship among the different measurement, Scand J Clin Lab Invest, 64: 703- 708, 2004

7. Grundy M S. et all Diagnosis and management of the metabolic syndrome, Circulation 112: 2735- 2752, 2005

8. Grundy M S. et all Implication of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines, Circulation, 110: 227: 239, 2004

9. Guzder R.N et all Prognostic value of the Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine for coronary heart disease in newly diagnosed type 2 diabetes: results from United Kindom study, Diabet. Med. 22: 554- 562 , 2005

10. Kelley E. D., Goodpaster H.B, Storlien Len Muscle triglyceride and insulin resistance, Annu Rev Nutr, 22: 325- 346, 2002

11. Pi - Sunyet F. Pathophysiology and long - term management of the metabolic syndrome, Obesity Research 12; S174- S180, 2004

12. Pi- Sunyer F.X. How effective are lifestyle changes in the prevention of type 2 diabetes mellitus, Nutr. Rev 65 ( 3): 101- 110, 2007

13. Sarti Cinzia, Gallagher J. The metabolic syndrome: prevalence, CHD risk and treatment, Journal of diabetes and its complication, 20: 121- 132, 2006

14. Schinner S et all Molecular mechanism of insulin resistance, Diabet Med.22: 7674- 682, 2005

15. Sell Henrike et all Pathways leading to muscle insulin resistance- the muscle- fat cannection, Arch of Phisiol and Bioch, 112 (2) : 105 - 113, 2006

16. Wicox Gisela, Insulin and insulin resistance, Clin Bioch Rev 26 : 19- 39, 2005

17.. Yuan G., Al- Shali Z.K., Hegele A. R., Hypertiglyceridemia: its etiology, effects and treatment, CMAJ 176 (8): 1113- 1120, 2007

18. Zich Yehiel et all, Transmembrane signaling: molecular basis of insulin resistance; regulation of cell adhesion and cell cycle progression by mammalian lectins, Cell Comunication and Signal transduction, 158- 159, 2001

Harta

Serviciile Noastre

Misiunea laboratorului MEDICLIN A & M este de a oferi analize medicale la cele mai inalte standarde, preocupandu-ne permanent de imbunatatirea continua a performantelor noastre si de identificarea si satisfacerea necesitatilor clientilor nostri.

Contact

MEDICLIN A & M

Telefon/fax: Cetatea Histria 021/ 413 55 70
Telefon: Economu Cezarescu 031/ 432 73 13
E-mail: office@mediclin.ro